ASKEB PATOLOGI GSR POLIP ENDOMETRIUM

ASUHAN KEBIDANAN PATOLOGI GANGGUAN SISTEM REPRODUKSI

PADA NY”S”DENGAN POLIP ENDOMETRIUM

DIRUMAH SAKIT UMUM DAERAH SINJAI

TANGGAL 23 AGUSTUS 2014

No. Register                : 076897

Tanggal masuk Rs       : 22 Agustus 2014                   pukul   : 09.45 wita

Tanggal pengkajian     : 23 Agustus 2014                   pukul   : 09.45 wita

Nama pengkaji            : Nurazizah

I IDENTIFIKASI DATA DASAR

A.      Identitas pasien/suami

1.      Nama                           : Nn “S”/Tn”H”

2.      Umur                           : 40 Tahun/42 Tahun

3.      Nikah / Lamanya         : 1x/± 10 Tahun

4.      Suku                            : Bugis/Bugis

5.      Agama                         : Islam/Islam

6.      Pendidikan                  : SMP/SD

7.      Pekerjaan                     : IRT/Petani

8.      Alamat                         : Desa pattongko

B.       Data Biologis/Fisiologis

1.      Keluhan utama : keluar darah dari jalan lahir setiap kali berhubungan,disertai nyeri perut ± 2 hari yang lalu dan keputihan selama ± 1 tahun  tanggal 20 agustus 2014

2.      Riwayat kesehatan lalu

a.       Tidak pernah menderita TBC,malaria,hipertensi dan jantung

b.      Tidak ada alergi pada makanan

c.       Tidak merokok dan tidak minum alkohol

d.      Pernah dioperasi sebelumnya

3.      Riwayat reproduksi

a.       Riwayat Haid

1)      Menarche                  : ± 14 tahun

2)      Siklus haid                : Tidak teratur

3)      Durasi haid               : 5-7 hari

4)      Perlangsungan haid  : Dismenorhoe

b.      Riwayat Obstetri

1)      Memiliki anak pertama dan tidak pernah keguguran

2)      Riwayat SC tahun 2003 karena adanya tumor uterus

c.       Riwayat gynekologi

1)      Ibu mengatakan keputihan dan berbau

2)      Ibu mengatakan keluar darah dari jalan lahir setiap kali berhubungan disertai nyeri perut

d.      Riwayat keluarga berencana

1)      Pernah memakai KB

2)      Suntik 3 bulan dan drop aut tanggal 24 januari 2011

4.      Riwayat Sosial Ekonomi

a.       Keluarga yang bertanggung jawab terhadap biaya rumah sakit

b.      Klien dapat beradaptasi dengan lingkungan sekitarnya

5.      Riwayat Psikologis/Spiritual

a.       Ibu merasa cemas terhadap keluhan yang dialaminya

b.      Selalu berdoa dan berserah diri kepada Allah SWT

6.      Riwayat Pemenuhan Kebutuhan Dasar

a.       Kebutuhan nutrisi

1)      Pola makan teratur

2)      Frekuensi makan 3 kali sehari,minum 5-7 gelas/hari

3)      Jenis makanan       : nasi,sayur dan lauk pauk

4)      Setelah masuk RS : ibu makan dan minum seperti biasa

b.      Pola eliminasi

1)      BAB                      : 1-2 kali sehari

2)      BAK                      : 3-4 kali sehari

3)      Setelah masuk RS : BAB 1 kali,BAK seperti biasa

c.       Istirahat

1)      Tidur siang           : 1-2 jam perhari

2)      Tidur malam         : 6-7 jam perhari

3)      Setelah masuk RS : pola istirahat terganggu karena adanya nyeri pada perut

d.      Personal hygien

1)      Mandi 2 kali sehari

2)      Keramas tiap kali mandi

3)      Mengganti pakaian dalam tiap kali mandi

C.       Pemeriksaan Fisik

1.      Keadaan umum    : baik

2.      Tanda-tanda vital

a.       TD : 120/90 mmhg

b.      N   : 84x/menit

c.       P    : 22x/menit

d.      S    : 36,5 ⁰c

3.      Kepala dan rambut

a.       Rambut dan kepala tampak bersih

b.      Rambut hitam dan tebal

c.       Tidak ada ketombe

d.      Tidak ada nyeri tekan

4.      Wajah

a.       Ekspresi wajah tampak meringis

b.      Simetris kiri dn kanan

c.       Tidak ada oedema

5.      Mata

a.       Simetris kiri dan kanan

b.      Conjungtiva merah mudah

c.       Sclera putih

6.      Telinga

a.       Tidak ada serumen

b.      Pendengaran ibu baik

c.       Tidak ada nyeri tekan

7.      Hidung

a.       Lubang hidung simetris kiri dan kanan

b.      Tidak ada polip

c.       Tidak ada nyeri tekan

8.    Mulut

a.       Mulut tampak bersih

b.      Bibir lembab

c.       Tidak ada caries pada gigi

9.     Leher

a.       Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid

b.      Tidak ada pembesaran kelenjar limfe

c.       Tidak ada pembesaran kelenjar jugularis

10.  Payudara

a.       Simetris kiri dan kanan

b.      Puting susu terbentuk

c.       Tidak ada massa dan nyeri tekan

11.  Abdomen

a.       Terdapat luka operasi bekas DC tahun 2003

b.      Teraba benjolan sebesar 2 jari atas sympisi

12.  Genitalia

a.   Tidak ada varices

b.   Tampak pengeluaran darah

13. Ekstremitas

a.       Ekstremitas atas

Terpasang infus RL 28 tetes/menit pada tangan kanan

b.      Ekstremitas bawah

Tidak ada oedema dan varices

14.  Data tambahan

a.       Tanggal 22 agustus 2014 dilakukan pemeriksaan laboratorium

1)      Hb 14,1 gr%

2)      Golongan darah B

3)      Plano test (-)

b.      Pemeriksaan dalam dilakukan oleh dokter “A”tanggal 22 agustus 2014

1)      Teraba jaringan lunak bertangkai

2)      Pelepasan darah dan jaringan polip

II IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH AKTUAL

Diagnosa : polip endometrium

Ds            : 1. Ibu mengatakan nyeri perut

                   2. keluar darah dari jalan lahir setiap kali berhubungan

Do            : 1. Teraba jaringan lunak bertangkai

                   2. pelepasan darah dan jaringan polip

                   3. keadaan umum ibu bai

                   4. Tanda-tanda vital

                       TD : 120/90 mmhg

                       N   : 84x/menit

                       P    : 22x/menit

                       S    : 36,5 ⁰c

Analisa Dan Interpretasi Data

Polip endometrium sering kali berupa penonjoln langsung dari lapisan endometrium atau merupakan tumor bertangkai dengan pembesaran dibagian ujungnya.Polip merupakan pertumbuhan aktif stroma dan kelenjar endometrium secara fokal,terutama sekali pada daerah fundus dan korpus uteri.Perumbuhan polip mirip dengan proses hiperplasia endometrium dan tidak jarang.Hal ini terjadi secara bersamaan.

(Ilmu Kebidanan,edisi ketiga 2011,Sarwono Prawirahardjo hal 272)

             

III IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH POTENSIAL

Tidak ada data yang menunjang

IV TINDAKAN SEGERA/KOLABORASI

Kolaborasi dengan dokter untuk tindakan kuretase dan pemberian obat

V RENCANA TINDAKAN

Diagnosa : polip endometrium

Tujuan     : 1. Polip endometrium teratasi

                   2. nyeri teratasi

Kriteria    : 1. KU ibu baik

                   2. TTV dalam batas normal

                        TD : 120/90 mmhg

                         N   : 84x/menit

                         P    : 22x/menit

                         S    : 36,5 ⁰c

                   3. kuret berjalan lancar

                   4. ekspresi wajah tampak cerah

                   5. nyeri berkurang

Intervensi

Tanggal 22 Agustus 2014

1.      Jelaskan pada ibu tentang keadaannya

Rasional : Dengan memberi penjelasan ibu mengerti dan memahami penyakit yang dialaminya

2.      Observasi tanda-tanda vital dan keadaan umum ibu

Rasional : TTV merupakan indikator dari keadaan umum ibu dan menentukan intervensi selanjutnya

3.      Observasi perdarahan

Rasional : Dengan mengobservasi perdarahan dapat mengetahui jumlah kehilangan darah dan mempermudah tindakan selanjutnya

4.      Jelaskan tindakan yang akan dilakukan

Rasional : Agar ibu mengerti mengenai tindakan yang akan dilakukan

5.      Minta persetujuan tindakan(infomed consent)

Rasional : Sebagai tanda bukti bahwa pasien dan keluarga brsedia untuk dilakukan tindakan

6.      Kolaborasi dengan dokter obgyn untuk tindakan selajutnya

Rasional : Untuk mendapatkan perawatan dan penanganan yang lebih tepat

7.      Beri dorongan moril dan spiritual pada ibu

Rasional : Agar ibu lebih optimis dalam menghadapi keadaanya dan berserah diri kepada Allah SWT

8.      Anjurkan tehnik relaksasi

Rasional : Dengan tehnik relaksasi dapat mengurangi nyeri sehingga ibu merasa nyaman,selain itu oksigen kejaringan adekuat sehingga dapat menyembuhkan luka

9.      Kolaborasi dengan dokter pada pemberian obat

Rasional : Untuk mempercepat pemulihan pasien pasca kuretase

VI IMPLEMENTASI

Tanggal 22 Agustus 2014 jam 10.00 s/d 12.00 wita

1.      Menjelaskan pada ibu tentang keadaannya

Hasil : Ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan

2.      Mengmengobservasi tanda-tanda vital dan keadaan umum ibu

Hasil : KU : baik

            TD : 120/90 mmhg

             N  : 84x/menit

             P   : 20x/menit

             S   : 36,5 ⁰c

3.      Mengobservasi perdarahan

Hasil : Jumlah perdarahan 55 cc

4.      Menjelaskan tindakan yang akan dilakukan

Hasil : Ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan dan bersedia untuk dilakukan tindakan

5.      Meminta persetujuan tindakan(informed consent)

Hasil : Ibu bersedia untuk dilakukan tindakan kuret dan sudah menandatangani lembar persetujuan tindakan

6.      Melakukan kolaborasi dengan dokter obgyn

Hasil : Dilakukan tindakan kuret jam 11.05 wita

7.      Memberikan dukungan moril dan spiritual pada ibu

Hasil : Ibu merasa tenang dan pasra akan tindakan yang dilakukan

8.      Mengajarkan teknik relaksasi

Hasil : Ibu mengerti teknik relaksasi pernapasan dengan cara mengambil nafas panjang melalui hidung dan menghembuskan berlahan –lahan melalui mulut

9.      Melakukan kolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat

Hasil : Obat sudah diberikan jam 12.30 wita

·         Amoxicilin 1 tablet

·         Asam mefenamat 1 tablet

·         Ergometrin

·         Metronidaxol

VII EVALUASI

Tanggal 22 September 2014 jam 14.00 wita

1.      Keadaan umum ibu baik

2.      Tanda-tanda vital dalam batas normal

TD : 120/90 mmhg

 N  : 84x/menit

 P   : 22x/menit

 S   : 36,5 ⁰c

3.      Tindakan kuretase telah dilakukan tanggal 23 agustus 2014 jam 11.05 wita

4.      Fluksus (+) sedikit

5.      Obat sudah diberikan

6.      Ibu mengetri hal yang dijelaskan

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN PATOLOGI GANGGUAN SISTEM REPRODUKSI PADA NY”S”DENGAN POLIP ENDOMETRIUM

DIRUMAH SAKIT UMUM DAERAH SINJAI

TANGGAL 23 AGUSTUS 2014

No. Register                : 076897

Tanggal masuk Rs       : 22 Agustus 2014                   pukul   : 09.45 wita

Tanggal pengkajian     : 23 Agustus 2014                   pukul   : 09.45 wita

Nama pengkaji            : Nurazizah

1.      Nama                                : Nn “S”/Tn”H”

2.      Umur                                : 40 Tahun/42 Tahun

3.      Nikah / Lamanya              : 1x/± 10 Tahun

4.      Suku                                 : Bugis/Bugis

5.      Agama                              : Islam/Islam

6.      Pendidikan                       : SMP/SD

7.      Pekerjaan                          : IRT/Petani

8.      Alamat                             : Desa pattongko

Data SUBJEKTIF (S)

1.      Ibu mengatakan nyeri pada perut

2.      Nyeri dirasakan ± 2 hari yang lalu,tanggal 20 Agustus 2014

Data Objektif (O)

1.      Keadaan umum ibu baik

Kesadaran : komposmentis

2.      Tanda –tanda vital

TD : 120/90 mmhg

N   : 84x/menit

P    : 22x/menit

S    : 36,5 ⁰c

3.      Perut teraba benjolan sebesar 2 jari diatas sympisis

4.      Pemeriksaan dalam (VT) oleh dokter

1)      Teraba jaringan lunak bertangkai

2)      Pelepasan darah dan jaringan polip

ASSESMENT (A)

PIA0 + polip endometrium

PLANNING (P)

Tanggal 23 Agustus 2014 jam 10.00 wita s/d 12.00 wita

1.      Menjelaskan pada ibu tentang keadaannya

Hasil : Ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan

2.      Mengmengobservasi tanda-tanda vital dan keadaan umum ibu

Hasil : KU : baik

            TD : 120/90 mmhg

             N  : 84x/menit

             P   : 20x/menit

             S   : 36,5 ⁰c

3.      Mengobservasi perdarahan

Hasil : Jumlah perdarahan 55 cc

4.      Menjelaskan tindakan yang akan dilakukan

Hasil : Ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan dan bersedia untuk dilakukan tindakan

5.      Meminta persetujuan tindakan(informed consent)

Hasil : Ibu bersedia untuk dilakukan tindakan kuret dan sudah menandatangani lembar persetujuan tindakan

6.      Melakukan kolaborasi dengan dokter obgyn

Hasil : Dilakukan tindakan kuret jam 11.05 wita

7.      Memberikan dukungan moril dan spiritual pada ibu

Hasil : Ibu merasa tenang dan pasra akan tindakan yang dilakukan

8.      Mengajarkan teknik relaksasi

Hasil : Ibu mengerti teknik relaksasi pernapasan dengan cara mengambil nafas panjang melalui hidung dan menghembuskan berlahan –lahan melalui mulut

9.      Melakukan kolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat

Hasil : Obat sudah diberikan jam 12.30 wita

·                 Amoxicilin 1 tablet

·                 Asam mefenamat 1 tablet

·                 Ergometrin

·                 Metronidaxol

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN PATOLOGI GANGGUAN SISTEM REPRODUKSI PADA NY”S”DENGAN POST KURET

POLIP ENDOMETRIUM HARI PERTAMA

DI RUMAH SAKIT UMUM SINJAI

TANGGAL 24 AGUSTUS 2014

No. Register                : 076897

Tanggal masuk Rs       : 22 Agustus 2014                   pukul   : 09.45 wita

Tanggal kuret              : 23 Agustus 2014                    pukul   : 11.00 wita

Tanggal pengkajian     : 24 Agustus 2014                   pukul   : 10.00 wita

Nama pengkaji            : Nurazizah

1.      Nama                    : Nn “S”/Tn”H”

2.      Umur                    : 40 Tahun/42 Tahun

3.      Nikah / Lamanya  : 1x/± 10 Tahun

4.      Suku                     : Bugis/Bugis

5.      Agama                  : Islam/Islam

6.      Pendidikan           : SMP/SD

7.      Pekerjaan              : IRT/Petani

8.      Alamat                 : Desa pattongko

Data SUBJEKTIF (S)

1.      Ibu mengatakan kuretase tanggal 23 Agustus 2014 jam 11.05 wita

2.      Ibu mengatakan nyeri pada perut

DATA OBJEKTIF (O)

1.      Tanggal pengkajian tanggal 24 Agustus 2014 jam 10.00 wita

2.      Keadaan umum ibu baik

3.      Ekspresi wajah tampak ceriah

4.      Infus di AFF tanggal 24 Agustus 2014 jam 08.00 wita

ASSESMENT (A)

Diagnosa : post kuretase hari pertama

PLANNING (P)

Tanggal 24 Agustus 2014 jam 10.30 s/d 11.30 wita

1.      Memberikan informasi tentang keadaan ibu

2.      Mengmengobservasi tanda-tanda vital dan keadaan umum ibu

 KU : baik

 TTV : TD : 120/90 mmhg

N  : 84x/menit

P   : 20x/menit

S   : 36,5 ⁰c

3.      Observasi perdarahan pervaginam hasil fluksus (+) sedikit

4.      Menganjurkan ibu untuk mengkomsumsi makanan bergizi

5.      Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup

6.      Anjurkan ibu untuk menjaga personal hgyien

7.      Menjelaskan tanda-tanda injeksi setelah kuretase

8.      Melakukan AFF infus

9.      Penatalaksanaan pemberian obat jam 12.30 wita

·         Amoxicilin 1 tablet

·         Asam mefenamat 1 tablet

·         Ergometrin

·         Metronidaxol

EVALUASI

Tanggal 24 Agustus 2014 jam 12.00 wita

1.      KU ibu baik

2.       TTV :       TD       : 120/90 mmhg

                        N         : 84x/menit

 P          : 22x/menit

 S         : 36,5 ⁰c

3.      Fluksus (+) sedikit

4.       Ibu mengerti hal yang dijelaskan

5.      Ibu diizinkan pulang oleh dokter tanggal 24 agustus 2014

6.       Kontrol bila ada keluhan

7.      Obat oral telah diberikan