ASKEB INC SEROTINUS "KEBIDANAN"

SELAMAT DATANG PARA ADIK2 BICAN & BICIL INDONESIA, SEMOGA ARTIKEL INI BERMANFAAT UNTUK STUDY ADE2... SYUKRAN :) SALAMA'Ki :)

MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL CARE PATOLOGI PADA NY”K”

GESTASI 42 MINGGU 2 HARI,PBK DENGAN SEROTINUS

DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SINJAI

TANGGAL 14 JULI 2014

No.register               : 07 56 51 14

Tanggal masuk         : 14 juli 2014 jam 04.20 wita

Tanggal partus         : 14 juli 2014 jam 05.20 wita

Tanggal pengkajian : 14 juli 2014 jam 04.20 wita

Nama pengkaji         : Nurazizah

I IDENTIFIKASI DATA DASAR

A.    Identitas istri/suami

Nama                 : ny”k”/tn”h”

Umur                 : 40 tahun/41 tahun

Nikah/lamanya : 1x/± 20 tahun

Suku                  : bugis/bugis

Agama               : islam/islam

Pendidikan         : sd/sd

Pekerjaan           : irt/petani

Alamat               : jl.ammesangen desa biru bone

B.     Riwayat kehamilan sekarang

1.      GV PIV A0

2.      HPHT tanggal 6 agustus 2013, TP tanggal 13 mei 2014

3.      Ibu mengatakan umur kehamilannya lewat dari 9 bulan

4.      Pergerakan janin dirasakan pada umur kehamilan ± 4 bulan dan paling kuat dirasakan pada sisi kanan perut ibu

No	TGL.P	KELUHAN	TB	BB	TD	U.K	TFU	LETAK JANIN	DJJ	TT	LAB	TERAPI
1.	8/10/13	Tidak haid selama 2 bulan	158	58	120/90 mmhg	10-12	-	BALL	-	TT1	Hb:11 Red:- Alb:- Hiv:-	Planotes (+)
2.	10/11/14		158	58	120/80 Mmhg	16-18	3 jr bpst	BALL	+	TT2		Fe vitamin
3.	10/02/14		158	59	110/80 Mmhg	20- 28	Stg Pst	Puka Kepala Bap	140	-	-	Fe vitamin
4.	10/04/14		158	63	110/80 Mmhg	32	½ pstpx	Puka Kepala Bdp	140	-
5.	10/06/14		158	65	120/80 Mmhg	36	3 jr Bpx	Puka Kepala Bdp	138

5.      Ibu mengatakan tidak pernah keguguran

6.      Riwayat pemeriksaan

C.     Riwayat kehamilan,persalinan dan nifas yang lalu

Kehamilan			Persalinan				Nifas
No	Tahun	Umur(mgg)	jenis	penolong	BB bayi	Keadaan bayi	perlangsungan	Lama menyusui
1.	1997	aterm	Pbk	Bidan	2500	normal	normal	2 tahun
2.	2002	aterm	Pbk	Bidan	2800	normal	normal	2 tahun
3.	2004	aterm	pbk	dukun	2800	normal	normal	2 tahun
4.	2007	aterm	pbk	dukun	?	normal	normal	2 tahun

D.    Riwayat penyakit kesehatan yang disertai lalu dan sekarang

1.      Ibu masuk rumah sakit dengan keluhan keluar air dari dari jalan lahir sejak 14 juli 2014 pukul  01.00 wita

2.      Tidak ada riwayat penyakit jantung,hipertensi,DM,dan PMS

3.      Ibu tidak pernah mendapatkan transfusi  darah

4.      Ibu tidak ada riwayat opname dan operasi sebelumnya

5.      Tidak ada riwayat alergi terhadap makanan

6.      Ibu tidak pernah mengkomsumsi obat-obatan dan kecuali resep dari dokter

E.     Riwayat persalinan sekarang

1.      Nyeri mulai timbul sejak tanggal 14-07-2014 jam 01.00 wita

2.      Lokasi nyeri dirasakan pada perut bagian bawah tembus kebelakang sifatnya hilang timbul

3.      Usaha ibu untuk mengatasi nyeri dengan mengelus-elus tulang belakang

F.      Data psikososial,ekonomi dan spiritual

1.      Ibu dan keluarga merasa khawatir dengan keadaan ibu

2.      Pengambilan keputusan dalam keluarga adalah suami

3.      Pola intraksi ibu dengan orang lain baik

4.      Ibu beragama islam dan rajin beribadah

5.      Penghasilan suami cukup untuk biaya kebutuhan sehari-hari

6.      Ibu dibantu oleh suami dalam mengerjakan pekerjaan rumah tangga

7.      Biaya persalinan ditanggung oleh suami

G.    Data pemeriksaan fisik

1.      Keadaan umum ibu baik

2.      TB/BB : 165 cm/59 kg

3.      TTV

a.       TD : 120/80 mmhg

b.      N   : 78x/menit

c.       S    : 36,5 ⁰C

d.      P    : 21x/menit

4.      Kepla

Inspeksi

·         Rambut hitam,lurus dan rambut tidak mudah rontol

·         Tidak ada ketombe dan tidak ada benjolan

5.      Wajah

Ispeksi

·         Muka simetris kiri dan kanan,tidak ada cloasma gravidarum dan tidak ada oedema

6.      Mata

Ispeksi

·         Mata bersih,konjungtiva merah mudah,sclera tidak ikterus

7.      Hidung

Inspeksi

·         Simetris kiri dan kanan

·         Tidak ada secret

                    Palpasi

·         Tidak ada polip dan nyeri tekan

8.      Mulut

Inspeksi

·         Bibir tidak pucat dan pecah-pecah,gigi bersih,tidak ada caries dan gusi berwarna merah jambu

9.      Telinga

Inspeksi

·         Simetris kiri dan kanan,telinga bersih dan tidak ada serumen,fungsi pendengaran baik

                   Palpasi

·         Tidak ada benjolan

10.  Leher

Inspeksi

·         Tidak ada pembesarab pada leher

                   Palpasi

·         Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid

·         Tidak ada pembesaran kelenjar limfe dan tidak ada pembesaran vena jugularis

11.  Payudarah

Inspeksi

·         Simetris kiri dan kanan serta aerola hiperpigmentasi

                   Palpasi  

·         Puting susu terbentuk,belum ada clostrum serta tidak ada benjolan dan nyeri tekan

12.  Abdomen

Inspeksi

·         Tampak linea nigra dan striae albicans,tonus otot agak kendor,tidak ada bekas operasi dan pembesaran perut sesuai umur kehamilan

                  Palpasi

·         Leopold I   : TFU 3 jrbpx (35 cm)

·         Leopold II  : pu-ka

·         Leopold III : kepala

·         Leopold IV : bdp

                Auskultasi

·         Djj positif,denyut jantung terdengar jelas 122x/menit

Lingkar perut    : 86 cm

TFU                   : 35 cm

TBJ                    : 3010 gram

Kontaksi            : 2 x dalam 10 menit>40 detik

13.  Tungkai dan kaki

Inspeksi

·         Tidak ada varices

                   Palpasi

·         Tidak ada oedema

                  Perkusi

·         Refleks patella kiri dan kanan positif

14.  Genetalia

a.       Alat genetalia bersih

b.      Tidak ada varises

c.       Vulva tidak ada oedema

d.      Pemeriksaan dalam tanggal 14-07-2014 jam 04.30 wita oleh bidan jusniar Amd.keb

1.      Vulva dan vagina : baik

2.      Portio                    : tebal

3.      Pembukaan           : 5 cm

4.      Ketuban                : (+)

5.      Presentase             : uuk kanan depan

6.      Molase                  :  H1

7.      Penumbungan       : (-)

8.      Penurunan             : (-)

9.      Kesan panggul      : (-)

10.  Pelepasan              :  lendir dan darah

15.  Pemeriksaan LAB

HB   : 11 gr

ALB : -

RED : -

II IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH AKTUAL

      Diagnosa : GV PIV A0,gestasi 42 minggu 2 hari,situs memanjang,pu-ka,presentase              kepala,bdp,intra uterin,tunggal,hidup,keadaan ibu baik dan janin baik,inpartu kala 1 fase aktif,dengan masalah serotinus

1.      GV PIV A0

DS : ibu mengatakan ini kehamilan yang ke lima dan tidak pernah keguguran

DO :  -     tampak linea nigra dan striae albicans

-          Tonus otot tampak kendor

             Analisa dan interpretasi data

-          Pada perut seorang multi gravida terdapat garis-garis putih agak mengkilat ialah perut acatrik dari striae gravidarum pada kehamilan yang lalu akibat hiperpigmentasi glandula suprorenalis dan disebut striae albicans (obstetric fisiologi padjajaran,hal 144)

-          Tonus otot pada perut sudah tidak tegang lagi disebabkan karena ini merupakan kehamilan yang kelima dimana sudah mengalami peregangan pda kehailan sebelumnya

2.      Gestasi 42 minggu 2 hari

DS : -  ibu mengatakan kehamilannya lewat 9 bulan

-          HPHT : 6-8-2014

              DO : -     TP :13-05-2014

-          Tanggal pengkajian 14-07-2014

-          Leopold I TFU 3 jrbpx (35 cm)

              Analisa dan interpretasi data

                 Menurut neagle dari HPHT tanggal 6-08-2013 sampai tanggal pengkajain 14-07-2014 maka gestasi 42 minggu 2 hari

(muctar rustam 1998 sinopsis obstetri jilid 1 edisi 2 jakarta : EGC hal 43)

3.      Situs memanjang

DS : perut terasa penuh

DO : pada palpasi leopold III teraba kepala bagian terendah janin

Analisa dan interpretasi data

       Dengan ukuran panjang bokong dan kepala janin sesuai dengan sumbuh panjang ibu,maka janin dikatakan dalam letak memanjang

(ilmu kebidanan 156)

4.      Pu-ka

DS : ibu mengatakan pergerakan janinnya kuat terutama pada perut sebelah kanan

DO :  -      palpasi leopold II punggung janin disebelah kanan perut ibu

-          Auskultasi DJJ terdengar jelas teratur dikuadran kanan dengan frekuensi DJJ 122x/menit

Analisa dan interpretasi data

-          Pada palpasi leopold II teraba tahanan keras dan datar seperti papan pada sisi kanan perut ibu menandakang punggung kanan

-          Auskultasi DJJ terdengar paling jelas pada kuadran kiri bawah perut ibu diamana tidak sesuai dengan nadi ibu,hal ini menunjukkan punggung janin terletak disebelah kanan

(obstetri williams hal 23)

5.      Presentase kepala

DO : pada palpasi leopold III teraba keras dan melenting diatas sympisis

Analisa dan interpretasi data

    Daerah atas sympisis teraba bagian keras dan bulat ini menandakan bahwa janin terendah adalah kepala pada palpasi leopold III terabah benda yang bulat keras dan melenting menandakan kepala

(muchtar rustam 1998 sinopsis obstetri jilid 1 edisi 2 jakarta : EGC hal 51)

6.      BDP

DO : palpasi leopold IV kepala sudah tidak bisa digerakkan (BDP)

            Analisa dan interpretasi data

                Pada palpasi leopold IV kedu ujung jari tidak bertemu (divergen)dimana bagian terendah janin tidak dapat digerakkan,hal ini berarti terendah janin telah masuk pintu atas panggul (BDP)

(buku ajar praktek kebidanan,hal 11)

7.      Intra uterin

DS : ibu tidak pernah merasakan nyeri perut yang hebat selama hamil

DO : pada saat palpasi ibu tidak merasakan nyeri tekan

Analisa dan interpretasi data

-          Bagian dari uterus yang merupakan tempat berkembangnya janin adalah kavum uteri dimana pada bagian ini hasil konsepsi dapat tumbuh dan berkembang hingga aterm tanpa menyebabkan rasa nyeri

(obstetri fisiologi UNPAD)

-          Pada pemeriksaan palpasi terabadengan jelas bagian-bagian janin ibu tidak merasa nyeri

8.      Tunggal

DS : ibu mengatakanpergerakan janinnya terasa disebelah kanan

DO :  -      pembesaran perut sesuai dengan umur kehamilan

-          Pada palpasi leopold II teraba tahanan keras dan lebar disebelah kanan disebelah kiri terba bagian-bagian kecil janin

-          Pada palpasi leopold III teraba satu bagian keras,bulat dan melenting diatas sympisis

-          Djj terdengar jelas dan teratur hanya pada sisi kanan perut ibu

            Analisa dan interpretasi data

               Pada suatu kehamilan,janin dikatakan tunggal jika pembesaran perut sesuai dengan umur kehamilan,teraba dua bagian besar janin pada lokasi yang berbeda,kepala teraba diatas sympisis dan bokong teraba difundus,punggung disatu sisi yakni disis kanan dan bagian-bagian kecil janin disis kiri menandakan janin tunggal dan djj terdengar satu bagian titik

(wirik jasastra H.ilmu kebidanan 2005 hal 129)

9.      Hidup

DS : ibu merasakan janinnya bergerak kuat dan teratur disebelah kanan

DO : djj terdengar jelas,kuat dan teratur pada kuadran kanan pada auskultasi bawah perut ibu dengan frekuensi 122x/menit

Analisa dan interpretasi data

   Adanya pergerakan janin dan terdengarnya djj menandakan janin dalam keadaan hidup

10.  Keadaan ibu dan janin baik

DS : -  tidak ada keluhan-keluhan lain dan kecemasan yang dirasakn ibu selama                kehamilan

-          Ibu merasakan pergerakan janin kuat

             DO : -     TVV dalam batas normal

                      TD :120/80 mmhg

                       N : 78x/menit

                       S : 36,5 ⁰C

                       P : 21x/menit

-          Konjungtiva merah muda

-          Djj terdengar jelas kuat dan teratur dengan frekuensi 122x/menit

              Analisa dan interpretasi data

-          TVV dalam batas normal menunjukkan bahwa secara umum ibu dalam keadaan baik

-          Konjungtiva masih merah muda menandakan ibu tidak anemia

-          Djj merupakan indikator keadaan janin dimana batas normal antara 120-160x/menit terdengar jelasdan teratur menandakan keadaan janin baik

11.  Inpartu kala II

DS : ibu merasakan ingin buang air besar dan ingin mengedan

DO : VT 05.00 wita

a.       Vulva dan vagina : baik

b.      Porsio                    : melepas

c.       Pembukaan            : 10 cm

d.      Ketuban                 : (-)

e.       Presentase kepala : UUK kanan depan

f.       Penurunan             : hoodge IV

g.      Penumbungan       : (-)

h.      Molase                  : (-)

i.        Kesan panggul    : (-)

j.        Pelepasan            : lendir dan darah

             Analisa dan interpretasi data

1.      Nyeri yang dirasakan karena kontaksi uterus

2.      Lendir dan darah berasal dari servikalis karena mulai pembukaan dan pecahnya pembuluh darah kapiler disekitar canalis karena pergerakan serviks membuka

3.      Pembukaan serviks karna kontaksi uterus dibawah rahim dan serviks regang karena isi uterus sehingga menyebabkan diloksi uterus

III IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH POTENSIAL

      Diagnosa potensial : terjadinya infeksi dan gawat janin

      DS : ibu mengatakan ada pengeluaran air dari jalan lahir sejak tanggal 14-07-2014 jam 01.00 wita

      DO :       -  hasil VT ketuban (-)

-          Hasil VT tanggal 14-07-2014 jam 05.00 wita

1.      Vulva dan vagina : baik

2.      Portio                    : melepas

3.      Pembukaan           : 10 cm

4.      Ketuban                : (-)

5.      Presentase             : UUK kanan depan

6.      Penurunan             : hoodge IV

7.      Molase                   : (-)

8.      Penumbungan        : (-)

9.      Kesan panggul       : (-)

10.  Pelepasan               : lendir dan darah

        Analisa dan interpretasi data

           Pada partus serotinus jumlah air ketuban berkurang dan makin kental berwarna hijau kental,permasalahan.

kehamilan adalah plasenta tidak sanggup memberiakan nutrisi,pertukaran C02 dan 02 serta air ketuban yang masuk kedalam jalan nafas,menghambat jalan nafas,sehingga janin mempunyai resiko asfeksia,sampai kematian janin

(ilmu kebidanan penyakit kandungan dan KB untuk pendidikan bidan.prof,Dr,ida bagus mancoba,SPOG hal 222)

IV TINDAKAN SEGERA/KOLABORASI

      Tidak ada data yang mendukung untuk melakukan tindakan segera dan melakukan kolaborasi dengan petugas lab untuk pemeriksaan darah.kolaborasi dengan dokter objin untuk pemberian infus+drips oxy ½ amp

V RENCANA TINDAKAN

     Tujuan : 1. Kala II dalam batas normal

                    2.  ibu dapat beradaptasi dengan nyeri

                    3. kondisi ibu dan janin baik

     Kriteria : 1. Fase aktif tidak boleh lebih dari 4 jam

                     2. kontaksi uterus adekuat 2x dalam 10 menit>40 detik

                     3. djj 122x/menit jelas dan teratur

                     4. TTV dalam batas normal

                     5. kontaksi ibu dan janin baik

                     6. ibu biasa beradaptasi dengan nyeri

                     7. patograf tidak melewati garis waspada

     Rencana tindakan

1.      Sampaikan hasil pemeriksaan pada ibu

Rasional : dengan memberitahu hasil pemeriksan,ibu dan keluarga akan mersa lebih tenang mengetahui keadaannya

2.      Beri support

Rasional : ibu merasa diperhatikan sehingga lebih bersemangat dalam menjalani proses persalinan

3.      Anjurkan ibu untuk baring dengan posisi miring kesalah satu sisi secara bergantian

Rasional : baring miring kesalah satu sisi secara bergantian dapat meningkatkan aliran darah kejanin dan menghindari kelelahan sehingga ibu merasa nyaman

4.      Jelaskan pada ibu tentang penyebab nyeri dalam persalinan

Rasional : ibu dapat mengerti bahwa nyeri disebabkan oleh kontaksi uterus yang diperlukan untuk membuka jalan lahir

5.      Ajarkan pada ibu teknik relaksasi dan pengaturan nafas pada saat kontaksi

Rasioanl : dengan melakukan relaksasi dan pengaturan nafas makan dapat mengalihkan perhatian ibu dari rasa nyeri dan meningkatkan asuhan oksigen

6.      Beri hidrasi dan intake yang cukup

Rasional : memenuhi kebutuhan energi dan cairan tubuh serta mencegah dehidrasi

7.      Lakukan massase punggung ibu

Rasional :  membantu memperlancar sirkulasi darah dan memberi rasa nyaman pada ibu

8.      Penatalaksanaan pemberian infuse drips oksitosin

Rasional : menambah kontaksi uterus melancarkan metabolisme dan mencegah dehidrasi

9.      Observasi keadaan ibu dan janin dan dokumentasi dalam patograf

Rasioanal : memantau kemajuan persalinan,keadaan ibu dan keadaan janin

VI IMPLEMENTASI

     Tanggal 14-07-2014

1.      Menyampaikan hasil pemeriksaan pada ibu

Hasil : ibu mengerti dan memahami hasil pemeriksaannya

2.      Memberi support dan motivasi pada ibu

Hasil : ibu menerima dengan baik

3.      Menganjurkan ibu untuk miring kesalah satu sisi secara bergantian

Hasil : ibu bersedia melaksanakan apa yang dianjurkan

4.      Menjelaskan pada ibu tentang penyebab nyeri dalam persalinan

Hasil : ibu mengerti tentang apa yang dijelaskan

5.      Mengajarkan teknik relaksasi dan pengaturan nafas saat kontaksi yaitu dengan menarik nafas panjang melalui hidung dan hembuskan perlahan melalui mulut

Hasil : ibu mengerti dan melaksanakan apa yang dianjurkan

6.      Memberi hidarsi dan intake yang cukup yakni dengan memberi air putih dan teh kotak ±150 cc

Hasil : ibu melakukan apa yang dianjurkan

7.      Melaakukan massase pada punggung ibu

Hasil : ibu merasa nyaman dengan tindakan yang diberikan

8.      Penatalaksanan pemberian  infus drips oksitosin dengan 10 IU oksitosin sampai kontraksi uterus baik

9.      Mengobservasi kemajuan persalinan,keadaan  janin,kemudian mendokumentasikan hasil pemeriksaan dalam patograf

VII EVALUASI

      Tanggal 14-07-2014 pukul 05.00 wita

1.      Partus normal ditandai dengan his 2 x dalam 10 menit durasi ≥40 detik

2.      Ibu tampak lelah

3.      Perineum menonjol,vulva dan anus membuka

4.      Tanda-tand vital dalam batas normal

TD : 120/80 mmhg

 N  : 78x/menit

 S   : 36,5 ⁰C

 P   : 21x/menit

5.      Djj terdengar jelas dan teratur

6.      VT tanggal 14-07-2014 jam 05.00 wita oleh bidan jusniar

a.       Vagiana dan vulva : baik

b.      Porsio                     : tipis

c.       Pembukaan            : 10 cm

d.      Ketuban                 : (-)

e.       Presentase kepala : UUK kanan depan

f.       Penurunan             : hoodge IV

g.      Penumbungan        : (-)

h.      Molase                   : (-)

i.        Kesan panggul       : normal

j.        Pelepasan               : lendir dan darah

7.      Perlimaan 0/5

8.      Lamanya kala II ± 3 jam

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN PADA  NY”K”

GESTASI 42 MINGGU 2 HARI DENGAN SEROTINUS

DIRUMAH SAKIT UMUM DAERAH SINJAI

TANGGAL 14 JULI 2014

No.register               : 07 56 51 14

Tanggal masuk         : 14 juli 2014 jam 04.20 wita

Tanggal partus         : 14 juli 2014 jam 05.20 wita

Tanggal pengkajian : 14 juli 2014 jam 04.20 wita

Nama pengkaji         : Nurazizah

Identitas istri/suami

Nama                        : ny”k”/tn”h”

Umur                        : 40 tahun/41 tahun

Nikah/lamanya         : 1x/± 20 tahun

Suku                         : bugis/bugis

Agama                      : islam/islam

Pendidikan               : sd/sd

Pekerjaan                 : irt/petani

Alamat                     : jl.ammesangen desa biru bone

Data subjektif (S)

1.      Hamil yang kelima dan tidak pernah keguguran

2.      HPHT 6 agustus 2014-08-11

3.       keluar air dari jalan lahir sejak tanggal 14-07-2014 jam 01.00 wita

4.      Sakit perut bagian bawah tembus kebelakang

5.      Gerakan janin lebih banyak disebelah kanan perut ibu

6.      Ibu selalu menanyakan kapan melahirkan

Data objektif (O)

1.      Ekspresi wajah tampak menangis tiap kali kontaksi

2.      TVV :

TD :120/80 mmhg

 N  : 78x/menit

 S   : 36,5 ⁰C

 P   : 21x/menit

3.      Tidak tampak oedema wajah dan tangan

4.      Kunjungtiva merah muda dan sclera tidak ikterus

5.      Ibu tampak cemas

6.      Tampak pembesaran uterus sesuai umur kehamilan

7.      Tampak linea nigra dan striae albicans

8.      Tampak pengeluaran cairan jernih,dan lendir dari jalan lahir

9.      TTV :

TD :120/80 mmhg

 N  : 78x/menit

 S  : 36,5 ⁰C

 P  : 21x/menit

10.  Palpasi abdomen

a.       Leopold I                         : TFU 3 jrbpx (35 cm )

b.      Leopold II                       : PU-KA

c.       Leopold III                      : kepala

d.      Leopold IV                      : BDP

e.       Lingkar perut                   : 86 cm

f.       TBJ                                  : 3010 gram

g.      Auskultasi djj                  : 122 x/menit terdengar jelas dan kuat pada kuadran kanan bawah perut

h.      Kontraksi uterus  : 2x10 (>40 detik)

11.  Pemeriksaan dalam tanggal 14-07-2014 jam 04.30 wita oleh bidan jusniar

a.       Vagiana dan vulva : baik

b.      Porsio                     : tebal

c.       Pembukaan            : 5 cm

d.      Ketuban                 : (+)

e.       Presentase kepala : UUK kanan depan

f.       Penurunan             : hoodge I

g.      Penumbungan        : (-)

h.      Molase                   : (-)

i.        Kesan panggul       : normal

j.        Pelepasan               : lendir dan darah

Assesment (A)

    GV PIV A0,gestasi 42 minggu 2 hari,situs memanjang,punggung kanan,presentase kepala,BDP,intra uterin,tunggal,hidup,keadaan ibu dan janin baik,inpartu kala I fase aktif dengan serotinus

Planning (P)

    Tanggal 14-07-2014

1.      Menyampaikan hasil pemeriksaan pada ibu

2.      Memberi suppotr dan motivasi pada ibu

3.      Menganjurkan ibu miring ke salah satu sisi secara bergantian

4.      Menjelaskan pada ibu penyebab nyeri dalam persalinan

5.      Mengajarkan teknik relaksasi dan pengaturan nafas saat kontaksi yaitu dengan menarik nafas

6.      Memberi hidrasi dan intake yang cukup

7.      Melakukan massase pada punggung ibu

8.      Penatalaksanaan pemberian infus drips oksitosin dengan 10 IU oksitosin sampai kontaksi uterus baik

9.      Mengobservasi kemajuan persalinan,keadaan ibu dan janin,kemudian

Mendokumentasikan hasil pemeriksaan dalam patograf

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN

KALA II PERSALINAN DENGAN SEROTINUS

Subjektif (S)

1.      Ibu mengatakan rasa sakit bertambah

2.      Ibu merasa ingin BAB

3.      Ibu merasa ingin meneran

 Objektif (O)

1.      Kontaksi uterus 4 kali dalam 10 menit,durasi ≥ 40 detik

2.      Djj 122x/menit

3.      Hasil pemeriksaan dalam 14-07-2014 jam 05.00 wita oleh bidan jusniar

a.       Vagiana dan vulva : baik

b.      Porsio                     : tipis

c.       Pembukaan            : 10 cm

d.      Ketuban                 : (-)

e.       Presentase kepala : UUK kanan depan

f.       Penurunan             : hoodge IV

g.      Penumbungan        : (-)

h.      Molase                   : (-)

i.        Kesan panggul       : normal

j.        Pelepasan               : lendir dan darah

4.      Tanda –tanda vital

-          TD : 120/80 mmhg

-          N   : 78x/menit

-          P    : 21x/menit

-          S    : 36,5 ⁰C

5.      Tampak perineum menonjol,vulva dan anus membuka

Assesment (A)

     Diagnosa perlangsungan kala II dengan serotinus,keadaan ibu dan janin baik

Planning (P)

     Tanggal 14-07-2014

1.      Mementau tanda dan gejala kala II

2.      Memastikan kelengkapan alat dan bahan pertolongan persalinan

3.      Memakai clemek

4.      Memastikan lengan/tangan tidak memakai perhiasan dan mencuci tangan dengan sabun dibawah air mengalir

5.      Memakai sarung tangan DTT

6.      Mengisi spoit dengan oksitosin 10 IU(1 amp)

7.      Membersihkan vulva hingga perineum

8.      Melakukan VT

9.      Mendekontaminasikan sarung tangan

10.  Mendengarkan DJJ setelah kontaksi selesai,hasil 122x/menit

11.  Memberitahukan ibu bahwa pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik

12.  Meminta ibu dengan bantuan keluarga untuk menyiapkan posisi meneran

13.  Melakukan pimpinan meneran saat ibu mempunyai keinginan untuk meneran

14.  Memasang sarung bersih diatas perut ibu

15.  Mengambil kain bersih/duk steril dan lipat 1/3 bagian dan meletakkannya dibawah bokong  ibu

16.  Membuka partus set

17.  Memakai sarung tangan steril pada kedua tangan

18.  Menyokong perineum saat kepala bayi membuka vulva 5-6 cm dan menahan puncak kepala

19.  Membersihkan mulut,muka dan hidung bayi dengan kasa steril

20.  Memeriksa adanya lilitan tali pusat pada leher bayi

21.  Menunggu kepala bayi untuk melakukan putaran paksi luar secara spontan

22.  Melahirkan bahu depan kemudian bahu belakang,setelah bayi lahir menghadap kepaha ibu,tempatkan kedua tangan secara biparetal kemudin dengan lembut menarik kearah atas dan kearah luar untuk melahirkan bahu posterior

23.  Setelah kedua bahu dilahirkan,penulusuran tangan mulai dari kepala bayi yang ada dibagian bawah kearah perineum,membiarkan bahu dan lengan posterior lahir ke tangan tersebut,mengendalikan kelahiran siku dan tangan bayi saat melewati perineum,gunakan lengan bagian bawah untuk menjaga tubuh saat dilahirkan menggunakan tangan anterior untuk mengendalikan siku dan tangan anterior bayi saat keduanya lahir

24.  Melahirkan badan bayi dengan menelusuri punggung,bokong dan tungkai,melonggarkan tali pusat setelah badan lahir dengan tangan kiri menulusuri kearah bokong sampai tungkai bawah dan menyelipkan jari telunjuk diantara tungkai kaki bayi

25.  Menilai bayi

26.  Mengeringkan dan bungkus badan bayi

27.  Menjepit tali pusat dengan menggunakan klem 1 kira-kira 3 cm dari pusat bayi,kemudian mengurut tali pusat kearah ibu dan memasang klem ke 2 2cm dari klem pertam

28.  Memotong tali pusat diantara kedua klem dengan memegang tali pusat dengan satu tangan dan melindungi bayi lalu gunting kedua klem

29.  Mngganti pakaian bayi dengan kain bersih dan kering

30.  Melakukan perawatan pada bayi

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN

KALA II PERSALINAN DENGAN SEROTINUS

Subjektif (S)

     Ibu merasa mules pada perut

Objektif (O)

1.      Ibu tampak kelelahan

2.      Bayi lahir spontan jam 05.20 wita,jk :laki-laki,bbl:3100 gram

3.      Plasenta belum lahir

4.      TFU setinggi pusat

5.      Kontaksi uterus baik,terba bundar dan keras

Assesment (A)

    Inpartu kala III

Planning (P)

    Tanggal 14-07-2014

31.  Memeriksa fundus uteri untuk mematikan kehamilan tunggal/ganda

Hasil : kehamilan tunggal

32.  Memberitahu bahwa ibu akan disuntik oxytosin 10 UI

33.  Menyuntikkan oxytosin 10-14 im 1/5 paha kanan atas ibu bagian luar setelah mangaspirasi terlebih dahulu

34.  Memindahkan klem tali pusat sekitar 5-10 cm dari vulva

35.  Meletakkan satu tangan diatas perut ibu untuk melakukan palpasi his

36.  Melakukan peregangan tali pusat terkendali pada saat uterus berkontaksi dan PTT dilakukan kearah bawah dengan lembut dan tangan yang satu melakukan dorso kranial dengan hati-hati

37.  Setelah plasenta terlepas,minta ibu untuk meneran sambil menarik tali pusat kearah bawah kemudian kearah mengikuti kurve janin lahir sambil meneruskan tekanan berlawanan arah pada uterus

38.  Menjemput plasenta dengan kedua tangan saat nampak pada vulva dan memuta plasenta searah jarum jam hingga selaput ketuban terpilih dan dengan lembut melahirkan selaput kotiledon tersebut

39.  Melakukan massase fundus uteri negara setelah plasenta lahir dengan meletakkan tangan difundus dan melakukan gerakan massase melingkar hingga uterus berkontraksi

40.  Memeriksa kelengkapan plasenta

41.  Memeriksa robekan jalan lahir

42.  Melakukan penjahitan

43.  Masukkan plasenta kedalam kantong plastik

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN

KALA IV PERSALINAN DENGAN SEROTINUS

Subjektif (S)

    Ibu mengatakan nyeri perut bagian bawah masih terasa

Objektif (O)

1.      Plasenta dan selaput ketuban lahir lengkap

2.      Kontraksi uterus baik,teraba bundar dan keras

3.      TFU setinggi pusat

4.      Perdarahan kala III ±100 cc

Assesment (A)

      Inpartu kala IV

Planning (P)

    Tanggal 14 juli 2014

44.  Mengobservasi kontaksi baik,bundar teraba keras

45.  Mengikat tali pusat kemudian bayi,suntik vit k

46.  Melakukan pemeriksaan fisik bayi yakni mengukur lingkar kepala,dada,perut dan lingkar lengan atas bayi

47.  Setelah 1 jam penyuntikan vit k,berikan suntikan imunisasi hepatitis B dipaha kanan antara lateral

48.  Mengevaluasi jumlah perdarahan pervaginam dan pemantauan kontaksi

49.  Anjurkan ibu dan keluarga cara melakukan massase

50.  Mengevaluasi dan mengistemasi jumlah kehilangan darah

51.  Memeriksa nadi ibu dan keadaan kandung kemih setiap 15 menit

52.  Memeriksa kembali bayi untuk pastikan bahwa bayi bernapas dengan baik (40-60x/menit)serta suhu tubuh normal(36,5 ⁰C-37,5 ⁰C)

53.  Memasukkan semua peralatan bekas pakai kedalam larutan clorin selama 10 menit ditempat yang telah disediakan,cuci dan bilas peralatan setelah dekontaminasi

54.  Membuang bahan-bahan yang terkontaminasi ketempat sampah yang sesuai

55.  Membersihkan ibu dengan menggunakan air DTT bersihkan sisa cairan ketuban,lendir dan darah.bantu ibu untuk memakai pakaian yang bersih dan kering

56.  Pastikan ibu merasa nyaman,bantu ibu membersihkan ASI,anjurkan keluarga untuk memberi ibu makanan dan minuman sesuai yang diinginkan

57.  Dekontaminasi tempat bersalin dengan larutan clorin 0,5 %

58.  Celupkan sarung tangan bekas pakai kedalam larutan clorin

59.  Cuci tangan dengan sabun

60.  Dekomentasikan dan lengkapi patograf

jANGAN LUPA INVITE BBM > IG > FB KAMI YAH SAY :)